“미로야 놀자” 신청서

접수번호 :

일반사항

이    름

생년월일

학교/학년

(2026년기준)

학교      학년

성    별

여자  /  남자

연 락 처

(본   인)

연 락 처

(학부모)

주소

기타사항

참가자구분

□아이윌센터 이용자

□지역주민

□기타

스마트폰, 인터넷

사용시간

하루평균 (     )시간 /  일주일 평균 (     )시간

게임도구

사용여부

□컴퓨터

□스마트폰

□PMP, 아이팟

□기타

자유기재

□TV시청

□인터넷게임

□인터넷검색

□영화보기

여가시간에

주로하는 활동

□운동

□독서

□기타

여가활동 자유기재

프로그램에 대한 기대

프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계	□기관연계	□홈페이지		□S N S (페이스북, 인스타그램, 카카오톡, 카페, 블로그, 유튜브 등)			□홍 보 지
□유스내비	□지인소개	□센터이용자		□기 타			자유 기재
개인정보제공 및 이용동의서
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위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.			동의			미동의

* 본인은 강북인터넷중독예방상담센터의 대안놀이 “미로야 놀자”에 참가를 신청합니다.

* 회기 시작 후에는 참가비 환불이 불가하며, 회기 시작 일주일 전까지 전액 환불 됩니다.

※ 감면 대상자 : 증빙자료 제출 시 감면 (기초생활수급자, 차상위계층, 국가유공자, 장애등록 청소년,

사회복지시설/청소년복지시설 생활 청소년, 한부모 가정: 무료 / 다둥이 카드 소지자: 50% 할인)

위 내용을 모두 확인하였으며, 동의합니다.

* 문  의 : 시립인터넷중독예방상담센터 중부사무소 이승모 Tel) 02-912-6414

□동의 □미동의

20    .    .     .

참가 청소년 학부모 :

_____________ (서명 또는 날인)

참가 청소년 :

_____________ (서명 또는 날인)